Рефлективная конфокальная микроскопия в рабочих процессах диагностики рака кожи: когда дерматоскопии недостаточно.

Во многих дерматологических клиниках дерматоскопия является первым этапом визуализационной диагностики после обычного визуального осмотра. Она улучшает оценку поражений, помогает в сортировке пациентов и позволяет врачам определить, какие поражения являются обнадеживающими, какие требуют наблюдения, а какие могут потребовать биопсии. Однако опытные врачи также знают, что не каждое поражение становится четким при дерматоскопии. Некоторые пигментированные поражения остаются неоднозначными. Некоторые поражения лица трудно оценить с уверенностью. В некоторых случаях базальноклеточного рака возникают вопросы о границах резекции, остаточной болезни или необходимости немедленной повторной биопсии.

Именно здесь на помощь приходит рефлексионная конфокальная микроскопия (РКМ). РКМ не следует описывать как замену дерматоскопии и гистопатологии. Ее ценность гораздо шире. В отдельных случаях она обеспечивает более высокий уровень неинвазивной визуализации между дерматоскопией и биопсией, помогая клиникам уточнять решения по лечению, когда поверхностной оценки недостаточно.

Для клиник и дистрибьюторов, оценивающихсистема конфокальной микроскопии отраженияНа самом деле вопрос не в том, звучит ли RCM как передовая технология. Лучше спросить, какое место она занимает в повседневном ведении пациентов с поражениями, для каких пациентов и типов поражений оправдано ее использование и какие возможности системы имеют значение в реальных клинических рабочих процессах.

Дермоскопия — это отправная точка, а не полное решение.

Разумный подход к диагностике рака кожи начинается не с конфокальной микроскопии. Он начинается с клинического осмотра и дерматоскопии. Дерматоскопия остается практичным инструментом первой линии, поскольку она быстрая, широко используемая и очень ценная для рутинного скрининга поражений. Другими словами, роль конфокальной микроскопии имеет смысл только тогда, когда ее место определяется относительно дерматоскопии, а не в противовес ей.

Ограничением является то, что дерматоскопия по-прежнему является методом, ориентированным на поверхность. Она может улучшить распознавание образов, но не всегда разрешает неопределенность в случаях клинически подозрительных поражений, дерматоскопически неоднозначных, расположенных в косметически важных областях или трудно поддающихся интерпретации из-за фонового солнечного повреждения или атипичной морфологии. В таких ситуациях переход непосредственно от дерматоскопии к биопсии может быть целесообразным в некоторых случаях, но не каждое неопределенное поражение может быть успешно решено путем немедленного иссечения в качестве первого шага.

Именно поэтому метод RCM стал важным в некоторых методах исследования поражений. Он обеспечивает прижизненную визуализацию с разрешением, близким к клеточному, и может помочь врачам более детально изучить структуры эпидермиса, дермоэпидермального соединения и поверхностного слоя дермы. Именно этот дополнительный уровень детализации делает его полезным в качестве вспомогательного этапа визуализации, а не просто еще одним визуальным инструментом.

Что нового добавляет RCM помимо дерматоскопии?

Ценность RCM заключается не только в получении более четких изображений. Ее клиническая значимость обусловлена ​​типом предоставляемой информации. Дерматоскопия помогает врачам оценивать структуру поверхности кожи. RCM идет еще дальше, позволяя получать горизонтальные изображения поверхностной архитектуры кожи в режиме реального времени с гораздо большей детализацией.

Это наиболее важно, когда решения о тактике лечения поражений неопределенны. Кокрановский обзор по применению RCM для диагностики меланомы показал, что RCM была более точной, чем дерматоскопия, в исследованиях с поражениями, подозрительными на меланому, и в более сложных, неоднозначных группах поражений. В модели, предполагающей фиксированную чувствительность 90% для обоих тестов, специфичность составила82% для RCM против 42% для дерматоскопиив поражениях, подозрительных на меланому. Это открытие имеет клиническое значение, поскольку повышение специфичности может привести к уменьшению количества ненужных иссечений доброкачественных образований без отказа от диагностической осторожности.

Это не означает, что RCM следует позиционировать как «инструмент для избежания биопсии». Это означает, что RCM может повысить уверенность в отдельных рабочих процессах, где одна только дерматоскопия оставляет неопределенность. На практике это может помочь уточнить решения по лечению, обосновать выбор очагов поражения для биопсии или оправдать более тщательное наблюдение в тщательно отобранных случаях.

Где RCM особенно полезен в процессах диагностики рака кожи

1. Неоднозначные пигментированные поражения

Одна из наиболее устоявшихся ролей RCM заключается в оценке неоднозначных пигментированных поражений. Это поражения, которые не являются однозначно доброкачественными, но и не являются убедительно злокачественными при одной только дерматоскопии. Именно в таких ситуациях RCM приносит пользу: не заменяя клиническое суждение, а предоставляя дополнительный уровень информации, который может улучшить процесс принятия решений.

С клинической точки зрения это важно, поскольку неоднозначные поражения кожи часто встречаются в дерматологической практике, особенно у пациентов с множественными атипичными поражениями, поврежденной солнцем кожей или с анамнезом рака кожи. В таких случаях важна более высокая специфичность. Цель состоит не в том, чтобы «наблюдать за всем» или «удалять все», а в том, чтобы принимать более обоснованные решения.

2. Лицевая область или участки тела, чувствительные к косметическим процедурам.

Поражения на лице, ушах или других косметически важных участках создают иное клиническое давление. В таких случаях биопсия может быть целесообразной, но врачи часто хотят большей уверенности, прежде чем проводить инвазивную процедуру на видимых участках. В этом случае может быть полезна конфокальная микроскопия, поскольку она предлагает неинвазивный метод для более тщательного изучения подозрительных поражений перед дальнейшими действиями.

Это не означает, что биопсия становится ненужной. Это означает, что подход становится более продуманным. Для некоторых поражений RCM может подтвердить решение о проведении биопсии. Для других она может способствовать более целенаправленному наблюдению или помочь уточнить, действительно ли поражение заслуживает немедленного иссечения.

3. Оценка базальноклеточной карциномы

RCM также актуальна в рабочих процессах при базальноклеточном раке. Она используется не только для диагностики, но и для картирования поражений и оценки остаточной болезни в отдельных случаях. Проспективное исследование Наваррете-Дешента и его коллег показало, что RCM может подтвердить наличие остаточной базальноклеточной карциномы в клинически отрицательных местах биопсии перед операцией Мооса, подчеркивая ее практическую ценность в сложных сценариях лечения.

Это более полезный способ обсуждения РСМ при БКК, чем простое утверждение: «РСМ может диагностировать БКК». Суть в том, что это может помочь в принятии решений, когда поверхностного осмотра недостаточно, особенно когда врачи пытаются понять, сохраняется ли вероятность наличия остаточной опухоли или остается неясным распространение поражения.

4. Наблюдение за поражениями высокого риска или ранее оцененными поражениями.

RCM также может быть полезен при наблюдении за отдельными поражениями в течение времени. В клиниках, где ведется наблюдение за пациентами высокого риска или за поражениями, которые еще не соответствуют четкому порогу для иссечения, RCM может обеспечить неинвазивную лонгитудинальную оценку. Это особенно актуально в специализированных дерматологических центрах со структурированным рабочим процессом мониторинга поражений.

Опять же, ключевая фраза — «отдельные случаи». RCM не требуется для каждого последующего поражения, и не каждой клинике нужно создавать расширенную систему визуализации. Но для центров, уже работающих с группами пациентов с поражениями высокого риска, она может способствовать принятию более обоснованных решений о дальнейшем наблюдении. Для более широкого обзора неинвазивной визуализации рака кожи см. статью KernelMed оRCM для диагностики рака кожи.

Что следует оценить клиникам перед внедрением системы управления доходами (RCM)

Распространенная ошибка заключается в том, чтобы думать, что если клиническое обоснование длясистемы визуализации RCMЕсли это звучит разумно, то решение о выборе оборудования автоматически становится простым. Но это не так. Клиникам следует оценивать не только принципиальную полезность RCM, но и возможность интеграции конкретной системы в повседневную клиническую работу без добавления ненужных сложностей.

Первое, что нужно оценить, этоСтруктура случаев и объем пораженийКлиника, регулярно сталкивающаяся с неоднозначными пигментированными поражениями кожи, поражениями лица, пациентами высокого риска или проводящая обследования на предмет рака кожи, с гораздо большей вероятностью получит пользу от RCM, чем клиника с очень ограниченными потребностями в диагностической визуализации.

Второй пункт заключается в следующем:обучение и переводRCM сама по себе не создает ценности. Ее полезность зависит от того, могут ли врачи получать интерпретируемые изображения и использовать их при принятии решений. Именно поэтому обучение и готовность команды имеют такое же важное значение, как и технические характеристики оборудования.

Третий пункт —интеграция рабочих процессовСистема RCM должна соответствовать уже существующим методам работы клиники. Можно ли эффективно использовать ее после дерматоскопии? Можно ли просматривать изображения, не замедляя весь прием? Можно ли хранить, извлекать и включать отчеты в медицинскую карту пациента, не создавая узкого места в передаче данных?

Четвертый пункт —возможность получения изображенийКлиникам следует проверить, может ли система стабильно создавать пригодные для использования изображения, насколько удобно позиционирование поражений и поддерживает ли платформа практическое обследование различных участков тела.

Именно здесь детали на уровне продукта приобретают значение. Например, текущие спецификации платформы RCM от KernelMed включают в себя следующее:лазер 830 ± 5 нмаОбъектив 40× с числовой апертурой 0,8,центральное оптическое разрешение ниже 1,25 мкм,Центральная глубина резкости менее 5,0 мкмаПоле сканирования 500 мкм × 500 мкм,разрешение изображения 1024 × 1024и ачастота кадров не менее 15 кадров в секундуС точки зрения организации клинического процесса, это не просто технические показатели. Они важны, поскольку влияют на четкость изображения, удобство использования при обследовании и эффективность применения системы в повседневной практике.

Дополнительные функции, связанные с рабочим процессом, также имеют важное значение. В технической спецификации также перечислены следующие пункты.регулируемая мощность лазера,ручная регулировка положения,регулировка глубины изображения,сшивание изображений,хранение изображенийи встроенныйсистема управления деламисПодключение к HIS, LIS, K-cloud и PACS, вместе синтегрированная печать отчетовЭти детали имеют непосредственное отношение к внедрению, поскольку они определяют, может ли платформа RCM функционировать как часть реального рабочего процесса документирования и отчетности, а не как автономное устройство для получения изображений.

Пятый пункт —реалистичное клиническое позиционированиеСистему RCM следует внедрять не потому, что она хочет приобрести дорогостоящее устройство для маркетинга, а потому, что клинике необходим этап визуализации, выходящий за рамки рутинного визуального осмотра и дерматоскопии в отдельных случаях. 

Наиболее сильная клиническая позиция RCM заключается в том, что это вспомогательный, неинвазивный метод визуализации, повышающий качество оценки при правильном выполнении рабочих процессов.

Что это значит для дистрибьюторов

RCM — это не дерматологическое устройство начального уровня, и дистрибьюторам не следует позиционировать его как таковое. Также не следует продавать этот продукт с преувеличенными обещаниями, такими как «неинвазивная замена биопсии». Это неправильный посыл, который подрывает доверие.

Более уместным позиционированием является то, что RCM — это высокоэффективный вспомогательный инструмент визуализации для клиник, которые уже занимаются сложной оценкой поражений, неоднозначными пигментированными поражениями, скринингом рака кожи или сложными рабочими процессами последующего наблюдения. Наиболее подходящими клиентами, как правило, являются дерматологические отделения, клиники по лечению рака кожи, специализированные центры по лечению поражений и передовые дерматологические практики, которые уже используют дерматоскопию и ищут более высокоразрешающий слой визуализации.

Дистрибьюторам также следует понимать, что обсуждение не может ограничиваться только клиническими показаниями. Покупатели будут задавать практические вопросы: Легко ли перемещать систему? Можно ли использовать ее в обычном смотровом кабинете? Как хранятся изображения? Может ли система подключаться к существующим информационным рабочим процессам больницы? Поддерживается ли она составление отчетов? Практична ли система позиционирования или манипулятор для разных участков тела?

Именно поэтому функции системного уровня имеют значение. На платформе KernelMed этоконструкция на основе тележки,работа на основе монитора,регулируемая консольная опора,сшивание изображений,ведение дел, иподключение к данным больницыЭто не мелочи. Они определяют, как продукт будет восприниматься в реальных условиях клиники.

Таким образом, правильное сообщение для дистрибьютора должно звучать не так: «RCM — это сложная система». Более эффективное сообщение звучит так:Это неинвазивная платформа визуализации для клиник, которым требуется нечто большее, чем рутинный визуальный осмотр и дерматоскопия, и ее следует оценивать как часть комплексного подхода к лечению поражений.

Роль RCM определена, а не ограничена.

Одна из причин, почему RCM легко переоценить, заключается в том, что она занимает привлекательное промежуточное положение: более детальная, чем дерматоскопия, и менее инвазивная, чем биопсия. Но именно это промежуточное положение и является причиной того, почему ее необходимо описывать тщательно.

RCM делаетнетЗаменяет гистопатологию. Это так и есть.нетРешает все диагностические проблемы. Это так и есть.нетЭто устраняет необходимость в клиническом суждении. Глубина визуализации ограничена поверхностными структурами кожи, и интерпретация по-прежнему зависит от квалификации специалиста.

Однако при правильном применении он может быть действительно ценным. Он может повысить уверенность в отношении отдельных сомнительных поражений. Он может помочь в косметически важных областях, где врачи хотят лучше оценить состояние пациента перед биопсией. Он может способствовать оптимизации отдельных методов лечения базальноклеточной карциномы и последующего наблюдения. И он может помочь передовым дерматологическим центрам создать более совершенный, неинвазивный диагностический алгоритм.

Это вполне обоснованное утверждение. Оно заслуживает доверия, полезно и имеет клиническое значение.

Заключение

Рефлективная конфокальная микроскопия занимает важное место в диагностике и лечении рака кожи, но только при условии правильного понимания её роли. Её не следует представлять как замену дерматоскопии и не следует рекламировать как замену гистопатологии. Её реальная ценность заключается в отдельных ситуациях, когда врачам требуется больше информации, чем может предоставить дерматоскопия, но при этом они хотят избежать инвазивных вмешательств, прежде чем принимать решение о биопсии или лечении.

Для клиник решение о внедрении должно основываться на объеме поражений, сложности случаев, интеграции в рабочий процесс, потребностях в отчетности и возможностях интерпретации изображений. Для дистрибьюторов ключевым моментом является позиционирование RCM для нужных клиентов и объяснение его как вспомогательной системы визуализации, а не как универсального диагностического инструмента.

В умелых руках и при правильном рабочем процессе RCM — это не просто еще один прибор для визуализации. Это практичный мост между дерматоскопией и биопсией.

Часто задаваемые вопросы

1. Какова роль рефлексионной конфокальной микроскопии в рабочих процессах диагностики рака кожи?
В отдельных случаях RCM используется в качестве вспомогательного, неинвазивного метода визуализации между дерматоскопией и биопсией. Он особенно полезен, когда результаты дерматоскопии остаются неоднозначными или когда врачам необходима дополнительная информация перед проведением инвазивной процедуры.

2. Заменяет ли RCM дерматоскопию?
Нет. Дерматоскопия остается основным методом визуализации при оценке большинства поражений. RCM лучше всего понимать как дополнительный метод с более высоким разрешением, используемый в тех случаях, когда одной лишь дерматоскопии недостаточно для четкого ответа на клинический вопрос.

3. Может ли RCM заменить биопсию или гистопатологию?
Нет. Гистопатология остается окончательным диагностическим стандартом, когда требуется подтверждение диагноза по тканям. Реконструкция клеточного слоя может помочь уточнить решения по тактике лечения, но она не заменяет патологию.

4. В каких случаях рака кожи метод RCM может быть особенно полезен?
Метод RCM особенно полезен при неоднозначных пигментированных поражениях, в косметически важных областях, таких как лицо, при некоторых схемах диагностики базальноклеточной карциномы и при наблюдении за некоторыми поражениями высокого риска.

5. Что следует оценить клиникам перед внедрением системы управления доходами?
Клиникам следует оценить объем поражений, структуру случаев, уровень подготовки персонала, навыки интерпретации изображений, интеграцию рабочих процессов, хранение и составление отчетов по изображениям, а также соответствие системы существующей информационной инфраструктуре больницы.

6. На что следует обратить внимание дистрибьюторам при позиционировании системы RCM?
Дистрибьюторам следует сосредоточиться на соответствии рабочему процессу, профилю целевого клиента, возможностях формирования отчетов, возможностях подключения, функциях управления изображениями и реалистичном клиническом позиционировании, а не на преувеличенных заявлениях.

Ссылки

1. Диннес Дж. и др. Рефлективная конфокальная микроскопия для диагностики кожной меланомы у взрослых. Кокрановский обзор.
   https://www.cochrane.org/evidence/CD013190_what-diagnostic-accuracy-imaging-test-reflectance-confocal-microscopy-rcm-detection-melanoma-adults

2. Диннес Дж. и др. Рефлективная конфокальная микроскопия для диагностики кожной меланомы у взрослых. Запись в PubMed.
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30521681/

3. Наваррете-Дечент С. и др. Рефлективная конфокальная микроскопия подтверждает наличие остаточной базальноклеточной карциномы в клинически отрицательных местах биопсии перед микрографической хирургией по методу Мооса: проспективное исследование.
   https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6635070/

4. Шахриари Н. и др. Рефлективная конфокальная микроскопия: принципы, основная терминология, клинические показания, ограничения и практические соображения.
   https://loquedeverdadimportaendermatologia.com/articulos/2023/01_JAAD2021-RCM-1.pdf

5. Левин А. и др. Введение в рефлексионную конфокальную микроскопию и ее применение в клинической практике.
   https://www.jaadcasereports.org/article/S2352-5126%2818%2930280-7/fulltext

6. Лонго С. и др. Дерматоскопия с дополнительной оценкой клинически подозрительных поражений базальноклеточной карциномы с помощью отражательной конфокальной микроскопии.
   https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S019096222400135X

7. Техническая документация KernelMed для текущей платформы конфокальной микроскопии отражения (внутренняя спецификация продукта предоставлена ​​пользователем).