Не каждое направление на кольпоскопию сопряжено с одинаковым риском.

В немецком реестре, включающем 12 311 направлений на диагностическую кольпоскопию, были выявлены существенные различия в обнаружении CIN3+ при наличии цитологических изменений высокой степени, ASC-H, аномалий низкой степени и персистирующей ВПЧ-инфекции при нормальных цитологических данных.

Две пациентки могут прийти в одну и ту же клинику кольпоскопии одним и тем же утром, имея в записи об приеме одну и ту же фразу:

Аномальные результаты скрининга шейки матки.

Однако вероятность обнаружения CIN3+ у них может быть совершенно разной.

У одного пациента может быть персистирующая ВПЧ-инфекция высокого риска при нормальных цитологических данных. У другого может быть HSIL (высокостепенная интраэпителиальная неоплазия). У третьего может быть ASC-H (аденокарцинома высокой степени), при которой нельзя исключить заболевание высокой степени тяжести.

Все они заслуживают надлежащей оценки. Но объединение их в одну категорию «ВПЧ-положительные» или «направление на кольпоскопию» скрывает клинически полезную информацию.

Исследование немецкого регистра 2026 года, включающее12 311 пациенток направлены на диагностическую кольпоскопию.Это делает разницу необычайно заметной. В исследовании изучалось выявление CIN3+ в нескольких категориях направлений в рамках организованной программы скрининга рака шейки матки в Германии.

Диапазон был значительным: приблизительно6–7%при персистирующей ВПЧ-инфекции с нормальной цитологией и63,3%в категории направления на обследование при тяжелой форме HSIL в рамках данного исследования.

Такой разброс полезнее, чем любой отдельный процент.

Это показывает, почему направление на кольпоскопию следует интерпретировать в контексте еще до начала обследования.

Почему кольпоскопия все чаще принимает решения, основанные на оценке риска?

Современные методы скрининга рака шейки матки все чаще разделяют два вопроса:

Что показал скрининговый тест?

и

Что означает этот результат для вероятности наличия CIN3+ у данной пациентки?

Эти два понятия связаны, но не взаимозаменяемы.

Система управления рисками ASCCP является ярким примером. Управление основано на сочетании текущих результатов ВПЧ/цитологического исследования, истории предыдущих скрининговых обследований, результатов предыдущих биопсий и других соответствующих факторов, а не на одном изолированном результате теста. В рекомендациях явно произошел переход от алгоритмов, основанных на результатах, к...управление на основе оценки рисков.

В Германии используется другой национальный алгоритм скрининга, поэтому процентные показатели, полученные в немецком реестре, не следует напрямую переносить в руководства по ведению больных в другой стране.

Более общий принцип по-прежнему полезен:

Результат направления к специалисту содержит контекст; сам по себе он не является универсальной оценкой риска.

Что исследовал реестр 12 311 пациентов?

В реестр были включены пациентки, обратившиеся за диагностической кольпоскопией в рамках организованного в Германии алгоритма скрининга рака шейки матки.

В исследовании участвовали несколько различных групп пациентов, направленных на обследование:

• персистирующая ВПЧ-инфекция при нормальных цитологических данных;

• ASC-US;

• ASC-H;

• LSIL;

• умеренная степень HSIL;

• тяжелая степень HSIL;

• Цитологическое исследование выявило признаки инвазии.

Именно это разнообразие делает данный набор данных клинически интересным.

Вместо того чтобы спрашивать, как часто CIN3+ встречается у «всех пациенток, проходящих кольпоскопию», это позволяет нам увидеть, как меняется выявление в зависимости от патологии, которая послужила поводом для направления к специалисту.

Выявление CIN3+ резко различалось в зависимости от категории направления на обследование.

В исправленном исследовании сообщалось:

Важный контекст:Это показатели выявления CIN3+ в выбранной немецкой популяции пациентов, проходивших диагностическую кольпоскопию. Категории направления указаны с использованием английской терминологии исследования, заимствованной из немецкой Мюнхенской номенклатуры III, и не следует предполагать, что они напрямую соответствуют каждой национальной цитологической классификации или риску отдельного пациента.

Тем не менее, эта закономерность имеет значение.

Пациентка, направленная на кольпоскопию после выявления тяжелых цитологических изменений высокой степени тяжести, находилась в совершенно ином исходном положении, чем пациентка, направленная на кольпоскопию из-за персистирующей ВПЧ-инфекции при нормальных цитологических данных.

Обеим может быть проведена кольпоскопия.

Эти направления не следует рассматривать как клинически идентичные.

ASC-H показывает, почему процентное соотношение не отражает всей картины.

ASC-H заслуживает особого внимания.

Немецкий регистр выявил CIN3+ у27,6%направлений ASC-H, расположенных недалеко от27,4%В группе умеренной HSIL было выявлено семь случаев рака шейки матки.

Это соответствует более широкой клинической проблеме, связанной с ASC-H.

ASCCP рекомендует кольпоскопию при ASC-H независимо от результатов анализа на ВПЧ, поскольку риск развития рака может оставаться клинически значимым, даже если оценки CIN3+ различаются в зависимости от статуса ВПЧ.

Таким образом, стратификация рисков не может быть сведена к ранжированию нескольких процентов от наивысшего к наинизшему.

Характер отклонения по-прежнему имеет значение.

«Положительный результат на ВПЧ» не является одной из категорий риска

Тестирование на ВПЧ является центральным элементом современного скрининга рака шейки матки, ноВПЧ-положительныйЭто не полное клиническое описание.

Риск может меняться в зависимости от:

• Генотип ВПЧ;

• упорство;

• цитология;

• предыдущие результаты анализов на ВПЧ и цитологического исследования;

• наличие в анамнезе предыдущих биопсий или лечения;

• возраст и более широкий клинический контекст.

Именно поэтому в рекомендациях, основанных на оценке риска, каждый положительный результат на ВПЧ не рассматривается как автоматическое показание к одинаковому лечению. В рамках ASCCP один и тот же результат текущего скрининга может привести к различным рекомендациям в зависимости от предшествующей истории болезни.

Таким образом, пациент с ВПЧ высокого риска и цитологическими изменениями HSIL клинически не эквивалентен пациенту с персистирующим ВПЧ и нормальными цитологическими изменениями.

Одного лишь ярлыка «ВПЧ-положительный» недостаточно, чтобы составить полное представление о ситуации.

Стойкая ВПЧ-инфекция при нормальных цитологических данных: более низкий уровень выявления, но не нулевой.

Наличие персистирующего ВПЧ при нормальных цитологических данных особенно полезно для иллюстрации этого момента.

В немецком регистре CIN3+ был выявлен приблизительно у одного человека.6–7%из двух групп пациентов с персистирующим ВПЧ-инфекцией и нормальными результатами цитологического исследования.

Это значительно ниже показателя в 63,3%, наблюдаемого в группе с тяжелой формой HSIL.

Оно также не равно нулю.

Следовательно, правильный вывод не таков:

При персистирующей ВПЧ-инфекции с нормальными цитологическими данными всегда требуется немедленная кольпоскопия.

В национальных программах скрининга используются различные пороговые значения для направления на обследование, стратегии генотипирования ВПЧ и интервалы последующего наблюдения.

Более безопасный вывод таков:

Персистирующая ВПЧ-инфекция при нормальных цитологических данных представляет собой клинически иной фактор риска по сравнению с цитологическим исследованием высокой степени тяжести, и лечение должно основываться на полной истории болезни пациента и соответствующих национальных рекомендациях.

Стратификация рисков также влияет на возможности проведения кольпоскопии.

В этом обсуждении есть и оперативный аспект.

Скрининг на основе выявления ВПЧ может увеличить число людей, обращающихся в пункты первичного осмотра, и, в зависимости от программы скрининга, увеличить количество направлений на кольпоскопию.

Это важно, потому что возможности кольпоскопии ограничены.

В голландском исследовании, опубликованном в 2024 году, оценивались стратегии генотипирования ВПЧ с целью определить, можно ли более эффективно сконцентрировать направления на обследование среди людей с более высоким риском развития CIN3+. Авторы пришли к выводу, что скрининг на основе ВПЧ может стать более эффективным, если направление на кольпоскопию будет ограничено группами высокого риска.

Для больниц стратификация рисков влияет не только на направление к специалисту.

Служба кольпоскопии должна координировать следующие действия:

• Направления на консультацию к специалистам высокого риска;

• Направления на консультации с низким риском;

• биопсии;

• Результаты патологического исследования;

• наблюдение;

• следовать за;

• документация.

Более точная стратификация не снижает важности кольпоскопии.

Это помогает сделать обслуживание более целенаправленным.

Информация о направлении пациента должна доходить до кабинета кольпоскопии.

Правильный алгоритм проведения кольпоскопии начинается еще до визуализации шейки матки.

Врач должен иметь доступ к информации, которая привела пациента в данную клинику:

• цитология;

• Статус ВПЧ;

• генотип, если таковой имеется;

• упорство;

• результаты предыдущего скрининга;

• предыдущее гистологическое исследование;

• предыдущее лечение шейки матки.

Эта информация меняет контекст, в котором интерпретируется результат обследования.

Один и тот же визуальный признак оценивается по-разному в разных условиях предварительного обследования, когда один пациент поступает после персистирующего ВПЧ/NILM, а другой — после цитологического исследования высокой степени тяжести.

Кольпоскоп не рассчитывает этот риск.

Клинический протокол это обеспечивает.

Что клиникам нужно от современного процесса кольпоскопии?

Это различие также имеет значение при оценке кольпоскопического оборудования в клиниках.

Камера с более высоким разрешением делаетнетавтоматически улучшает выявление CIN3+, и немецкий регистр не проверял, улучшает ли одна из спецификаций визуализации выявление поражений высокой степени.

У этого оборудования другая задача.

Когда пациентка добирается до кабинета кольпоскопии, система должна помочь клинической команде осмотреть, задокументировать, проанализировать и передать информацию о том, что они видят.

К полезным функциям управления рабочим процессом относятся:

• стабильная визуализация шейки матки;

• фото- и видеодокументация;

• регистрация внешнего вида поражения;

• документирование мест проведения биопсии;

• хранение записей о результатах обследования пациентов;

• просмотр предыдущих изображений;

• составление единообразных клинических отчетов.

KernelMedЦифровой видеокольпоскоп GN-500иGN-100BII 4K Оптический видеокольпоскоппредставляют собой два разных профессиональных подхода к этому рабочему процессу.

Модель GN-500 ориентирована на цифровую обработку изображений, захват изображений/видео и клиническую документацию, в то время как GN-100BII сочетает оптическое бинокулярное наблюдение с возможностями цифровой обработки изображений.

Ни одно из этих устройств не позволяет определить, относится ли пациент к группе высокого риска, требующей направления на обследование.

Это по-прежнему остается ответственностью проверенных алгоритмов скрининга и клинического суждения.

Роль системы кольпоскопии заключается в поддержке действий, происходящих после оценки риска и последующего помещения пациентки в смотровой кабинет.

Что на самом деле говорят нам 12 311 рекомендаций?

Наиболее полезным результатом, полученным с помощью этого реестра, может быть не 63,3%, 27,6% или 6,3%.

Возможно, дело в расстоянии между этими числами.

Всем 12 311 пациенткам была проведена диагностическая кольпоскопия.

У них не было одинаковой клинической вероятности CIN3+.

Цитологические изменения высокой степени, ASC-H, аномалии низкой степени и персистирующая ВПЧ-инфекция при нормальных цитологических данных представляют собой разные отправные точки на диагностическом пути.

Это приводит к простому выводу:

Не каждое направление на кольпоскопию сопряжено с одинаковыми рисками.

Кольпоскопия позволяет врачам увидеть, что именно обнаруживается при осмотре.

Стратификация рисков помогает объяснить, почему пациент обратился к врачу, и что уже известно до начала обследования.

ФАВ

Необходимо ли проводить кольпоскопию каждой пациентке с положительным результатом на ВПЧ?

Нет. Тактика лечения зависит от генотипа ВПЧ, цитологического исследования, персистенции, истории предыдущих скрининговых обследований и применимых национальных рекомендаций. Системы, основанные на оценке риска, не рассматривают положительный результат теста на ВПЧ как универсальное показание для одинаковой тактики лечения.

Что означает CIN3+?

В рамках общепринятых схем оценки риска CIN3+ обычно включает цервикальную интраэпителиальную неоплазию 3-й степени и более тяжелые диагнозы, такие как аденокарцинома in situ и инвазивный рак шейки матки.

Какова была частота выявления CIN3+ после направления на обследование по поводу тяжелой HSIL в немецком регистре?

В исследовании сообщалось о наличии CIN3+.63,3%направлений, классифицированных как тяжелая форма HSIL и27,4%в категории умеренной HSIL. Это показатели выявления в данной немецкой группе пациентов, направленных на обследование, а не универсальные оценки индивидуального риска.

Какова была частота выявления CIN3+ в ASC-H?

CIN3+ был обнаружен в27,6%В рамках направления на обследование по программе ASC-H было выявлено семь случаев рака шейки матки.

Может ли персистирующая ВПЧ-инфекция при нормальных результатах цитологического исследования быть связана с CIN3+?

Да. Примерно.6–7%В группах пациентов с персистирующей ВПЧ-инфекцией и нормальными результатами цитологического исследования, включенных в этот реестр, был диагностирован CIN3+. Тактика лечения по-прежнему зависит от программы скрининга и полного профиля риска пациента.

Повышает ли кольпоскопия высокого разрешения выявление CIN3+?

Данный реестр не изучал этот вопрос. Высококачественные изображения способствуют визуализации и документированию, но выявление CIN3+ зависит от полного клинического процесса, включая контекст скрининга, кольпоскопическое обследование, биопсию при необходимости и гистопатологию.

Ссылки

1. Хенес М. и др. Регистрационное исследование Рабочей группы по патологии шейки матки и кольпоскопии (AGCPC)... Оценка более 10 000 пациентов. 2026.
   Запись в PubMed

2. Исправление к исследованию Регистра AGCPC. 2026.Исправление относится к оригинальной статье и было официально внесено в индекс как опубликованная поправка.
   Опубликовано исправление

3. Рекомендации ASCCP 2019 года по управлению рисками на основе консенсуса в отношении аномальных результатов скрининговых тестов на рак шейки матки и предраковых состояний.
   Полные рекомендации

4. Крон К.Р. и др. Направление на кольпоскопию и риск развития CIN3+ в зависимости от стратегий генотипирования вируса папилломы человека при скрининге рака шейки матки. 2024.
   Страница для изучения