Место поверхностной лучевой терапии в лечении немеланомных раков кожи

Недавний метаанализ вносит новые доказательства в дискуссию оПоверхностная лучевая терапия против терапии Моосадля немеланомного рака кожи, используя местный рецидив в качестве основного критерия сравнения.

Опубликовано в интернете в ноябре 2025 года и официально опубликовано вДерматологическая хирургияв 2026 году результаты анализа были объединены.9 исследований SRT, охватывающих 7809 случаев.и17 исследований по методу Мооса, охватывающих 10 247 случаев..

Суммарный показатель частоты местных рецидивов составил6,3% для SRTи1,9% по шкале Мооса. [1]

Разница имеет важное клиническое значение, но для ее интерпретации необходим контекст.

Это были не пациенты, случайным образом распределенные в группы стереотаксической лучевой терапии (SRT) или хирургии Мооса (Mohs) в рамках одного прямого сравнительного исследования. Метаанализ объединил отдельные исследования, которые могли различаться по риску развития опухолей, критериям отбора пациентов, методике облучения, дозе, клиническим условиям и продолжительности наблюдения.

Имеющиеся данные позволяют сделать четкий, но тщательно ограниченный вывод:Согласно имеющимся литературным данным, метод Мооса показал более низкую суммарную частоту местных рецидивов.

Это не означает, что каждый пациент с базальноклеточной карциномой или плоскоклеточной карциномой кожи должен проходить операцию по методу Мооса, и это не исключает возможность проведения поверхностной лучевой терапии в случаях, когда хирургическое вмешательство нецелесообразно или является чрезмерно обременительным.

Что на самом деле показал метаанализ 2026 года?

В рамках систематического обзора был проведен поиск литературы по состоянию на 13 ноября 2024 года и включены серии случаев, когортные исследования, анализ медицинских карт, а также соответствующие рандомизированные исследования, в которых сообщалось о результатах после стереотаксической лучевой терапии и/или хирургического вмешательства по методу Мооса.

Используя модель со случайными эффектами, авторы рассчитали:

Микрографическая хирургия Мооса

• Локальный рецидив:1,9%

• 95% доверительный интервал:1,0%–2,9%

Поверхностная лучевая терапия

• Локальный рецидив:6,3%

• 95% доверительный интервал:3,6%–9,6%

Авторы пришли к выводу, что частота местных рецидивов после операции Мооса была ниже, согласно объединенным данным литературы. [1]

Этот результат позволяет делать такие общие заявления, как:«Результаты лечения рецидивов или полного излечения с помощью SRT сопоставимы с результатами лечения по методу Мооса».Трудно обосновать это без существенных оговорок.

Было бы столь же неверно утверждать, что метод Мооса снижает риск рецидива у каждого отдельного пациента с 6,3% до 1,9%. Эти проценты получены на основе различных исследований, а не на основе данных об одинаковых пациентах, рандомизированных между двумя методами лечения.

На практике имеющиеся данные свидетельствуют в пользу метода Мооса для локального контроля заболевания.SRT не следует представлять как взаимозаменяемый аналог, хотя он остается клинически значимым в тех случаях, когда хирургическое вмешательство нецелесообразно или является несоразмерно обременительным.

Выбор метода лечения по-прежнему зависит от риска развития опухоли, анатомического расположения, состояния здоровья пациента, возможности хирургического вмешательства и информированных предпочтений пациента.

В чем метод Мооса имеет явное преимущество

Микрографическая хирургия по методу Мооса предлагает то, чего нет в поверхностной лучевой терапии:микроскопическая оценка краев во время процедуры.

Удаление ткани проводится поэтапно, и она исследуется до тех пор, пока оцениваемые края не станут чистыми. Это обеспечивает высокую степень контроля краев при сохранении неповрежденной ткани.

Такое сочетание факторов может быть особенно важным, когда опухоль рецидивирует, агрессивна, имеет нечеткие границы или расположена в области, где важно сохранить ткани.

В рекомендациях для пациентов Американской академии дерматологии отмечается, что метод Мооса обычно рекомендуется при агрессивном или крупном распространении базальноклеточной карциномы или плоскоклеточного рака, рецидиве после предыдущего лечения или локализации опухоли в таких местах, как веко, нос, ухо, кисть или стопа, где сохранение тканей может быть особенно важным. [2]

Таким образом, критерий Мооса может быть особенно актуален в следующих случаях:

• опухоль имеет признаки высокого риска или агрессивности;

• Поражение рецидивировало;

• Границы плохо определены;

• Точный контроль краев резекции имеет важное клиническое значение;

• В зависимости от анатомического расположения, сохранение тканей является приоритетной задачей;

• Пациент может в разумных пределах перенести операцию и любое необходимое восстановление.

Однако превосходный локальный контроль не означает, что метод Мооса необходим для лечения каждой кератиноцитарной карциномы.

Рекомендация Американской академии дерматологии «Выбирай с умом» конкретно советует воздерживаться от рутинной операции Мооса при некоторых неосложненных, небольших, низкорисковых базальноклеточных карциномах или плоскоклеточных карциномах на туловище и конечностях у пациентов, в остальном здоровых. [3]

Риск развития опухоли по-прежнему остается первостепенной задачей.

Когда хирургическое вмешательство не является оптимальным вариантом

Обсуждение вариантов лечения меняется, когда хирургическое вмешательство становится нецелесообразным по медицинским показаниям или создает несоразмерную нагрузку.

В рекомендациях Американской академии дерматологии хирургическое вмешательство рассматривается как краеугольный камень лечения базальноклеточного рака. При плоскоклеточном раке кожи хирургическое лечение также остается наиболее эффективным общим подходом. Лучевая терапия и другие нехирургические методы лечения могут рассматриваться при отдельных случаях заболевания или при противопоказаниях к хирургическому вмешательству, при этом следует понимать, что местный контроль может быть ниже. [4,5]

ASTRO также предоставляет рекомендации по окончательной лучевой терапии при правильно подобранных базальноклеточных и плоскоклеточных раках, когда клинически целесообразен нехирургический подход. [6]

К ситуациям, в которых может быть затронут вопрос СРТ, относятся пациенты со следующими заболеваниями:

• Хрупкость или преклонный возраст;

• значительные сопутствующие заболевания;

• ограниченная способность переносить хирургическое вмешательство;

• беспокойство по поводу заживления ран;

• значительное бремя реконструкции;

• Функциональные или косметические проблемы, связанные с хирургическим вмешательством;

• предпочтение нехирургического варианта лечения после сбалансированного консультирования.

Это клинические ситуации, в которых SRT становится наиболее актуальным.

Его роль не зависит от воспроизведения преимуществ метода Мооса в плане контроля краев резекции. Он предлагает иной подход к лечению отдельных поверхностных заболеваний, когда хирургическое вмешательство не является наиболее подходящим или приемлемым вариантом.

Для более широкого рассмотрения вопроса о том, когда поверхностноеРентгеновская лучевая терапия может быть применена в дерматологической практике.См. наше практическое руководство по отбору пациентов и клиник для проведения СРТ.

Какие изменения в состоянии пациента в результате применения SRT

Различие между SRT и Mohs заключается не только в рецидиве.

Это также меняет подход к лечению пациента.

Лучевая терапия не предполагает хирургического удаления опухоли. Отсутствует операционная рана, не создается дефект, требующий наложения швов, и не требуется хирургическая реконструкция, поскольку проводится лучевая терапия.

Лечение, как правило, проводится амбулаторно, и пациенты уходят после каждого сеанса.

Для некоторых пожилых или ослабленных пациентов отказ от хирургического вмешательства и реконструкции может быть весьма целесообразным. Это также может уменьшить кратковременные неудобства, связанные с уходом за раной, наложением швов и послеоперационным заживлением.

Это преимущество еще нуждается в точном описании.

SRT не следует позиционировать на рынке как«безболезненно»или«Никакого простоя».

Курс поверхностной лучевой терапии обычно требует повторных посещений в течение нескольких дней или недель. Во время лечения могут развиться местные реакции, такие как эритема, болезненность, шелушение и лучевой дерматит.

Более точное описание компромисса звучит так:

Лучевая терапия с использованием стереотаксической радиотерапии позволяет избежать хирургической раны и реконструкции, но требует курса амбулаторного облучения и имеет свой собственный профиль местных побочных эффектов.

Для одного пациента это может лучше вписываться в повседневную жизнь, чем хирургическое вмешательство и послеоперационный уход за раной.

Кроме того, проведение операции Мооса за один хирургический день может быть удобнее, чем многократные повторные сеансы лучевой терапии.

Бремя лечения индивидуально.

Поверхностная лучевая терапия против метода Мооса: клиническое сравнение.

This table is a clinical overview, not a treatment algorithm.

BCC and cSCC vary widely in risk. Tumor size, depth, histology, anatomical site, recurrence status, previous therapy, perineural involvement, immune status, and other factors all influence management.

Patient Selection Matters on Both Sides

Patient selection is sometimes discussed as though it were mainly a concern for SRT.

It applies to Mohs as well.

A low-risk superficial lesion on the trunk of an otherwise healthy patient does not automatically require Mohs simply because Mohs offers excellent margin control. AAD explicitly cautions against routine Mohs in some small, uncomplicated, low-risk lesions. [3]

SRT likewise should not be offered simply because it is nonsurgical.

A 2023 publication proposed appropriate-use criteria for superficial radiation therapy in BCC and SCC, arguing for use within a defined clinical framework rather than indiscriminate application. [7]

“Non-surgical” is not itself an indication.

Neither is advanced age.

The tumor still needs to be suitable for superficial radiation. Risk category, depth, site, histology, previous treatment, and expected follow-up remain part of the decision.

A frail patient with a tumor poorly suited to superficial radiation does not become an appropriate SRT candidate simply because surgery would be difficult.

Why SRT and Mohs Are Not Interchangeable

Mohs and superficial radiation therapy may both appear in the management of nonmelanoma skin cancer, but they solve the problem differently.

Mohs is a surgical technique built around tumor removal and microscopic margin control.

SRT is a radiation modality that delivers ionizing radiation to superficial tissue over a prescribed treatment course.

For Mohs, the clinician obtains direct margin information during treatment.

SRT does not provide that information.

For SRT, the patient avoids excision and a surgical defect.

Mohs cannot offer that same nonsurgical treatment experience.

Эти различия более полезны с клинической точки зрения, чем описание одного метода лечения как хирургического или нехирургического варианта другого.

В некоторых группах пациентов эти два подхода частично совпадают, но они не взаимозаменяемы.

Что пациентам следует знать перед выбором СРТ

Сбалансированное обсуждение теории стрессовых ситуаций должно включать как положительные, так и отрицательные аргументы.

Пациенты должны понимать, что:

• В настоящее время метод Мооса располагает более надежными объединенными данными локального контроля;

• Оценки частоты рецидивов в 6,3% против 1,9% получены не в результате рандомизированного сравнительного исследования;

• Хирургическое вмешательство остается важным методом лечения многих базальноклеточных карцином и плоскоклеточных карцином;

• Для проведения СРТ обычно требуется несколько сеансов лечения;

• Могут возникать кожные реакции, связанные с радиацией;

• Долгосрочное наблюдение по-прежнему имеет важное значение;

• SRT и SRT под контролем изображений не следует автоматически рассматривать как идентичные категории доказательств.

В последних публикациях, посвященных стереотаксической лучевой терапии под контролем изображений, особое внимание уделяется отбору пациентов, прозрачности, обучению, рациональному использованию ресурсов и потенциальным конфликтам интересов. (2026)Журнал Американской академии дерматологиипубликация была посвящена именно этим вопросам, в то время как в отдельном комментарии клиники Майо рассматривались этические последствия прямой рекомендации IGSRT в дерматопатологических заключениях. [8,9]

Эти дискуссии подтверждают более широкий принцип:Данные, полученные для одной методики, рабочего процесса или платформы облучения, не должны автоматически переноситься на другую.

Предпочтения пациента также имеют значение, но за этими предпочтениями должно следовать точное объяснение компромиссов.

Пациент, который очень хочет избежать операции, может придавать большое значение тому, чтобы избежать разреза и реконструкции.

Другой вариант может отдать приоритет наиболее убедительным имеющимся доказательствам локального контроля и выбрать метод Мооса, несмотря на хирургическую нагрузку.

Для принятия обоих решений требуется больше информации, чем просто рекламное заявление.

Что на самом деле означает «поверхностный» рак кожи для выбора метода лечения

Словоповерхностныйможет создать ложную простоту.

Поверхностное поражение не обязательно является поражением, требующим стереотаксической радиотерапии.

Это не обязательно поражение по методу Мооса.

Американская академия дерматологии специально не рекомендует проводить рутинную операцию Мооса при некоторых неосложненных, небольших, низкорисковых поверхностных базальноклеточных карциномах или плоскоклеточных карциномах на туловище и конечностях. [3]

Это не означает, что поверхностное облучение автоматически становится предпочтительной альтернативой.

В зависимости от диагноза и степени риска могут быть рассмотрены стандартные методы лечения, такие как иссечение, кюретаж, местное лечение при отдельных случаях базальноклеточной карциномы, лучевая терапия или другие подходы.

Вопросы, имеющие клиническое значение, более конкретны:

• Какой тип опухоли?

• Это низкий или высокий риск?

• На какой глубине оно находится?

• Где это находится?

• Проводилось ли ранее лечение?

• Какую нагрузку по лечению пациент может разумно выдержать?

СловоповерхностныйЭто лишь одна часть этой оценки.

Место установки лечебного устройства

После выбора метода поверхностной лучевой терапии для подходящего пациента и поражения, встает отдельный вопрос: как следует проводить назначенное лечение?

На этом этапе становится важным вопрос оборудования.

Система поверхностного рентгеновского облучения должна обеспечивать контролируемую подачу излучения, ограничение пучка, точное позиционирование, стабильную выходную мощность, средства контроля безопасности и воспроизводимый рабочий процесс лечения.

Геометрия и позиционирование лечебных процедур более подробно обсуждаются в нашем руководстве по...Поверхностное позиционирование при лучевой терапии рака кожи.

KernelMedXT-5600 и XT-5601На данном этапе процесса они предназначены для использования в качестве платформ для проведения лечения после того, как уже было принято клиническое решение об использовании поверхностной лучевой терапии.

Их задача не в том, чтобы определить, является ли метод SRT предпочтительнее метода Мооса.

Клинические результаты зависят от отбора пациентов, характеристик опухоли, планирования лечения, дозы, методики и последующего наблюдения, а не только от самого устройства.

ОнПоказатель частоты рецидивов SRT в 6,3% в метаанализе 2026 года представляет собой обобщенные данные на уровне литературы и не должен интерпретироваться как клинический результат для XT-5600, XT-5601 или любого другого конкретного устройства без прямых клинических доказательств, специфичных для данного продукта.

Более эффективный способ обсуждения SRT и Мооса

Последний метаанализ затрудняет защиту утверждений о простой эквивалентности.

Метод Мооса характеризуется более низким уровнем локального рецидива и остается особенно важным, когда контроль краев резекции, риск рецидива и сохранение тканей имеют центральное значение в данном случае.

Роль SRT иная. Она становится актуальной, когда хирургическое вмешательство нецелесообразно, чрезмерно обременительно или отклонено после информированного обсуждения имеющихся данных и компромиссов в лечении.

Для клиник, обсуждающих с пациентами поверхностную лучевую терапию, более полезным является прозрачное представление данных о рецидивах, альтернативных хирургических методах, сложности лечения и индивидуальных особенностях пациента, чем утверждение об эквивалентности двух подходов.

Выбор оборудования осуществляется после принятия клинического решения.

Часто задаваемые вопросы

Является ли метод Мооса более эффективным, чем поверхностная лучевая терапия?

Систематический обзор и метаанализ 2026 года выявили более низкую суммарную частоту местного рецидива после операции Мооса:1,9% по сравнению с 6,3% после СРТОднако эти показатели получены в результате различных базовых исследований, а не рандомизированного прямого сравнения, поэтому их не следует интерпретировать как индивидуальные вероятности лечения для каждого пациента. [1]

В каких случаях стереотаксическую лучевую терапию можно рассматривать вместо хирургического вмешательства?

Лучевая терапия может быть рассмотрена для правильно подобранных случаев немеланомного рака кожи, когда хирургическое вмешательство противопоказано, плохо переносится, может создать непропорциональную нагрузку на пациента или если пациент отказался от него после всесторонней консультации. Тип опухоли, риск, глубина, локализация и предшествующее лечение по-прежнему имеют значение.

Безболезненна ли поверхностная лучевая терапия?

Лучевая терапия с использованием стереотаксической радиотерапии позволяет избежать хирургического разреза, но назвать её абсолютно безболезненной было бы неверно. В процессе лечения могут возникать связанные с облучением кожные реакции, такие как покраснение, болезненность и шелушение, и обычно требуется несколько визитов.

Является ли SRT заменой методу Мооса?

Нет. Методы Мооса и SRT имеют частично совпадающие, но разные клинические функции. Метод Мооса обеспечивает микроскопический контроль краев резекции и в настоящее время имеет более убедительные объединенные данные по локальному контролю. SRT предлагает нехирургический вариант для отдельных пациентов, когда хирургическое вмешательство не является наиболее подходящим или приемлемым методом.

Ссылки

1. Патель-младший, Энгельс Э., Чинчилли Э., Ламберт Смит Ф.

Поверхностная лучевая терапия против микрографической хирургии по методу Мооса: систематический обзор и метаанализ.
Дерматологическая хирургия.2026;52(6):521–524.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41343548/

2. Американская академия дерматологии

Хирургическое вмешательство по методу Мооса: когда оно рекомендуется?

https://www.aad.org/public/diseases/skin-cancer/types/common/melanoma/mohs-surgery

3. Американская академия дерматологии

Рекомендации по разумному выбору

https://www.aad.org/member/clinical-quality/clinical-care/wisely

4. Американская академия дерматологии

Клинические рекомендации по базальноклеточному раку

https://www.aad.org/member/clinical-quality/guidelines/bcc

5. Американская академия дерматологии

Клинические рекомендации по плоскоклеточному раку кожи

https://www.aad.org/member/clinical-quality/guidelines/scc

6. Американское общество радиационной онкологии

Руководство по лечению рака кожи — Окончательная и послеоперационная лучевая терапия базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи

https://www.astro.org/provider-resources/guidelines/skin-cancer-guideline

7. Земцов А. и др.

Предложенные рекомендации по надлежащему применению поверхностной лучевой терапии при лечении рака кожи: критерии Земцова-Когнетты

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37113089/

8. Фалгоут Л., Лим Дж., Шахван К.Т.

Поверхностная лучевая терапия под контролем визуализации в дерматологии: этические обязанности в отборе пациентов, прозрачность и рациональное использование ресурсов.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42208618/

9. Ким Й.Х., О'Херн К., Видал, штат Нью-Йорк.

Этика предложения о проведении поверхностной лучевой терапии под контролем визуализации в патологоанатомическом заключении.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42331074/