Биологическая терапия детского псориаза (Часть 1)
Введение изДетский псориаз
Псориаз — хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, опосредованное Т-лимфоцитами. Это связано с различными осложнениями, серьезно влияющими на качество жизни пациентов, лиц, осуществляющих уход, и их семей.
Псориазхарактеризуется иммунной дисрегуляцией, приводящей к аномальной пролиферации эпидермальных кератиноцитов и инфильтрации воспалительных клеток. Клинически заболевание проявляется эритематозными бляшками с четкими границами, покрытыми серебристыми или слюдяными чешуйками. Хотя псориаз может возникнуть в любом возрасте, примерно у трети пациентов симптомы развиваются в детстве. Из-за ограниченных эпидемиологических исследований среди детей частота заболеваемости псориазом у детей остается неясной. В Европе распространенность колеблется от 0,17% до 1,5%, с устойчивым ростом заболеваемости с возрастом, достигая пика в возрасте 18 лет. Детский псориаз проявляется меньшими по размеру эритематозными чешуйчатыми бляшками с меньшей инфильтрацией и шелушением по сравнению с взрослыми.
Значительный прогресс был достигнут в выяснении сложного патогенеза псориаза, что привело к развитию клинических исследований и одобрению таргетной терапии для пациентов детского возраста.
В этой статье, посредством описательного анализа соответствующей научной литературы, основное внимание уделяется новейшим концепциям патогенеза детского псориаза и современной фармакотерапии. Для выявления исследований, связанных с псориазом у детей, был проведен поиск в базах данных ПабМед, Google ученый и Клинические исследования.правительство.
Патофизиология детского псориаза
Псориаз – многофакторное заболевание кожи. Иммунопатогенез основан на сложном взаимодействии между генетической предрасположенностью, факторами окружающей среды, врожденным иммунитетом и компонентами адаптивного иммунитета. Он характеризуется чрезмерным ростом и аномальной дифференцировкой эпидермальных кератиноцитов, а также устойчивым воспалением. Примерно у трети пациентов с псориазом есть родственники первой степени родства, страдающие этим заболеванием, что подчеркивает важность генетики. Факторы окружающей среды могут способствовать развитию заболевания. Факторы риска развития псориаза у взрослых включают курение, употребление алкоголя, ожирение, стресс, инфекции (особенно стрептококковый фарингит) и небольшие механические травмы. Влияние факторов образа жизни на детский псориаз не было тщательно изучено, но стрептококковый фарингит или перианальный стрептококковый дерматит, высокий индекс массы тела (ИМТ) и воздействие табачного дыма дома были идентифицированы как потенциальные триггеры.
Псориаз в первую очередь обусловлен Т-хелперными клетками 17 (Th17), продуцирующими интерлейкин (Иллинойс)-17, который считается ключевым цитокином, влияющим на образование псориатических бляшек. Эффекторные цитокины Иллинойс-17 (Иллинойс-17A, Иллинойс-17C и Иллинойс-17F) действуют на кератиноциты, эндотелиальные клетки и иммунные клетки, способствуя эпидермальной гиперплазии бляшечного псориаза и провоспалительным путям. Интерлейкин 23 (Иллинойс-23) играет решающую роль в выживании и размножении патогенных клеток Th17. У молодых пациентов наблюдаются значительно более высокие уровни Иллинойс-17 и Иллинойс-22 по сравнению со здоровыми детьми и взрослыми больными псориазом. Однако уровни фактора некроза опухоли (ФНО) и Т-клеток, продуцирующих Иллинойс-22, выше в пораженной коже по сравнению с взрослыми, тогда как уровни Т-клеток, продуцирующих Иллинойс-17, значительно ниже.
Лечение тяжелого хронического бляшечного псориаза у детей
Решение о том, когда и как начать соответствующую системную терапию детского псориаза, требует тщательного и всестороннего рассмотрения с учетом множества факторов, в первую очередь тяжести псориаза. Оценка тяжести имеет решающее значение для принятия решения о лечении, используя как объективные, так и субъективные параметры, включая показатели площади и тяжести псориаза (ПАСИ), площади поверхности тела (БСА) и индекса качества жизни детей (CDLQI).
Детский псориаз можно разделить на легкий и среднетяжелый/тяжелый или легкий, средний и тяжелый. Пациенты с тяжелым псориазом, как кандидаты на системное и/илифототерапия, должен соответствовать хотя бы одному из следующих критериев: ПАСИ ≥ 10, БСА ≥ 10, CDLQI ≥ 10. Поражение трудно поддающихся лечению участков, таких как лицо, ладони, подошвы, гениталии и ногти, или неэффективность местного лечения. , классифицируется как тяжелая независимо от тяжести заболевания.
Традиционные лекарства
Традиционные методы антипсориатического лечения, такие как метотрексат, циклоспорин и ацитретин, никогда не были одобрены для лечения тяжелых пациентов с псориазом у детей. Тем не менее, эти препараты часто использовались в прошлом, хотя и в качестве терапии, не указанной в инструкции. Реальные исследования часто включают ретроспективные серии случаев, изучающих эффективность и безопасность метотрексата, циклоспорина и ацитретина. Поскольку существуют и другие одобренные препараты для лечения детского псориаза, традиционные методы лечения не следует рассматривать в качестве препаратов первой линии. Тем не менее, традиционные лекарства можно использовать в сочетании с биологическими препаратами, особенно в рефрактерных случаях или у пациентов, у которых наблюдается вторичная потеря эффективности. Пациенты с ладонно-подошвенным псориазом чаще получают комбинированную системную терапию и биологическую терапию по сравнению с детьми с генерализованным бляшечным псориазом.
Биологическая терапия
Биологическая терапия, характеризующаяся высокой эффективностью и низким уровнем безопасности, произвела революцию в подходах к лечению умеренного и тяжелого бляшечного псориаза у детей. К преимуществам биопрепаратов относятся высокая эффективность, меньшие требования к лабораторному контролю. Кроме того, длительное лечение не связано с органной токсичностью.
В настоящее время существует три класса биологических препаратов для лечения детского псориаза: ингибиторы ФНО-α, моноклональные антитела против ИЛ12/23 и анти-Ил17. Этанерцепт, адалимумаб, устекинумаб, секукинумаб и иксекизумаб — пять биологических препаратов, одобренных в Европе для лечения детского псориаза, тогда как адалимумаб еще не одобрен FDA.
Все биологические препараты, одобренные для лечения детского псориаза, следует вводить подкожно. В таблице 1 представлены рекомендуемые дозировки.
Перед началом лечения необходим соответствующий скрининг, аналогичный скринингу взрослых. Прежде чем начать биологическую терапию, необходимо обеспечить своевременную вакцинацию и введение любых необходимых вакцин. Установление того, болел ли пациент ветряной оспой или получил ли он прививку, также имеет решающее значение.
Ингибиторы ФНОα
Ингибиторы TNFα используются более двух десятилетий при ревматоидном артрите, ювенильном идиопатическом артрите, язвенном колите и болезни Крона у детей. Адалимумаб, как человеческое моноклональное антитело, показан при различных заболеваниях. Этанерцепт был первым биологическим препаратом, одобренным для лечения детского псориаза. Впоследствии адалимумаб был одобрен ЕМА для лечения тяжелого детского псориаза. После истечения срока действия патента ЕМА одобрило несколько биоаналогов этанерцепта и адалимумаба. Из-за небольшой разницы в стоимости они в основном используются в европейских странах.
Этанерцепт
Этанерцепт, рекомбинантный белок, представляет собой растворимый белок рецептора ФНО-α, который блокирует прикрепление ФНО-α к его рецептору. Паллер и др. подтвердили эффективность и безопасность этанерцепта по сравнению с плацебо в рандомизированном клиническом исследовании с участием 211 пациентов в возрасте от 4 до 17 лет с псориазом. За 12 недель лечения 57% пациентов, получавших этанерцепт (в дозе 0,8 мг/кг, до 50 мг), достигли ПАСИ 75 (p &лт; 0,001), в то время как только 11% пациентов, принимавших плацебо, достигли ПАСИ 75 (p &лт; 0,001). Пациенты, получавшие этанерцепт, достигли более высоких показателей ответа ПАСИ 50 (75% против 23%), ответа ПАСИ 90 (27% против 7%) и четкого или почти ясного статуса по данным глобальной оценки врача (ПГА) (53 против 7%). 13%) по сравнению с группой плацебо (р &лт;0,001). Пятилетнее долгосрочное открытое расширенное исследование продемонстрировало долгосрочную безопасность и устойчивую эффективность лечения этанерцептом без неожиданных побочных эффектов. Другие рандомизированные исследования показали клинически значимое влияние на конкретные заболевания и общее качество жизни. Реальные данные подтверждают эффективность и безопасность этанерцепта у педиатрических пациентов с бляшечным псориазом средней и тяжелой степени.
В Европе этанерцепт одобрен для лечения детей в возрасте 6 лет и старше, резистентных или непереносимых к другим системным методам лечения илифототерапия,следовательно, это считается терапией второй линии. В США он одобрен для лечения хронического бляшечного псориаза средней и тяжелой степени у детей в возрасте от 4 лет и старше.
Адалимумаб
Адалимумаб, полностью рекомбинантное моноклональное антитело человеческого иммуноглобулина G1, показал многообещающие результаты в рандомизированном клиническом исследовании детей и подростков с псориазом, получающих терапию адалимумабом или метотрексатом. Пациенты, получавшие стандартную дозу (0,8 мг/кг) адалимумаба, достигли ПАСИ 75 в размере 57,9% после 16 недель лечения по сравнению только с 32% пациентов, получавших метотрексат. Вторичная конечная точка эффективности ответа ПАСИ 90 на лечение адалимумабом (29% против 22%, p = 0,466) также была выше, чем в группе перорального метотрексата, но не достигла статистической значимости. В долгосрочном исследовании с участием 108 детей в течение 52 недель эффективность адалимумаба оставалась постоянной или улучшалась с течением времени без каких-либо новых сигналов о безопасности.